4月17日,，人民日報(bào)客戶端新媒體平臺“人民號”中的“新聞眼”以《李思進(jìn)教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準(zhǔn)診療中的重要作用》為題發(fā)表了我校校長李思進(jìn)教授的文章，他在文章中表達(dá)了“規(guī)范冠心病診療流程,，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用,，為臨床醫(yī)生選擇更精準(zhǔn)的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規(guī)范”的觀點(diǎn),。

（圖文/李慧慧）

全文如下：

李思進(jìn)教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準(zhǔn)診療中的重要作用

前言：美國每年大約有800萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查,，中國臺灣地區(qū)每年有15萬人次接受該項(xiàng)檢查，而內(nèi)地14億人口,，每年卻只有10萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查,。怎樣能讓國內(nèi)的相關(guān)心臟疾病患者也能及時(shí)得到精準(zhǔn)的診斷和治療？

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》,，我國冠心病患病人數(shù)約為1100萬,，這一數(shù)字正繼續(xù)逐年上升，絲毫沒有下降的趨勢,。

龐大的數(shù)字不僅為患者家庭帶來極大的痛苦及難以承受的開支,，也為國家醫(yī)保支出增加巨大壓力。如果我們能對冠心病患者進(jìn)行及時(shí)精準(zhǔn)診斷,，繼而使其得到精準(zhǔn)的治療,，患者可能會收獲一個更為健康的心臟，后續(xù)高額的開支也將因此避免,。

但在臨床實(shí)踐中,，處理這一病癥的流程仍然存在值得改進(jìn)的空間。

就這一問題,，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會主任委員,、山西醫(yī)科大學(xué)校長李思進(jìn)教授表示：冠心病診療需要解剖學(xué)和功能學(xué)相互結(jié)合，但由于缺乏廣泛共識,，我國冠心病整體診療趨勢呈現(xiàn)重“有創(chuàng)”,、輕“無創(chuàng)”的現(xiàn)象，這就帶來了過度診斷和過度治療問題,，使一部分冠心病患者接受了不必要的有創(chuàng)性檢查和治療,，不但未從中獲益,，反而造成了更多的傷痛，也為醫(yī)保支付帶來額外壓力,。

基于這一現(xiàn)狀,，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合編寫的《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》發(fā)表于《中華心血管病雜志》2019年第7期,，希望能夠通過這一指南,，規(guī)范冠心病診療流程，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用,，為臨床醫(yī)生選擇更精準(zhǔn)的治療方案提供必要的信息,，使冠心病診療愈加規(guī)范，造福于廣大患者,。

核素心肌灌注顯像是診斷冠心病心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”

心肌灌注顯像是國際上公認(rèn)的診斷冠心病心肌缺血最可靠的無創(chuàng)性檢測方法,，其原理是正常或有功能的心肌細(xì)胞可以選擇性攝取某些核素或其標(biāo)記化合物,，攝取量的多少與心肌血流量呈正相關(guān),。因此，給患者靜脈注射相應(yīng)的核素或其標(biāo)記化合物作為顯影劑,，正?；蛴泄δ艿男募z取顯影，而壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡,，應(yīng)用核醫(yī)學(xué)設(shè)備進(jìn)行顯像,，即可反映心肌的血流灌注情況，有無心肌缺血及缺血的部位,、范圍和嚴(yán)重程度,。大量臨床研究表明，即使有冠狀動脈狹窄,，如果核素心肌灌注顯像顯示心肌血流灌注正?；蛑挥休p度心肌缺血，則患者不需要進(jìn)行有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查,，更不需要進(jìn)行介入（放支架）治療，否則患者不但不會受益,，還會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn),；如果顯像證實(shí)有中度或重度心肌缺血，病人進(jìn)行冠狀動脈造影和介入治療才會從中受益,。然而,，很多醫(yī)生對心肌血流灌注顯像技術(shù)認(rèn)識不足，從而使一部分患者接受了過度的有創(chuàng)檢查和治療,。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的重要方法

冠脈造影是常用的冠心病有創(chuàng)診斷手段,，通過上肢或下肢動脈把一個導(dǎo)管插入左或右冠狀動脈口,，注入造影劑使冠狀動脈顯影，從而獲得冠狀動脈的解剖學(xué)影象,，醫(yī)生可根據(jù)造影圖像分析冠狀動脈是否存在狹窄,、狹窄的程度、部位和范圍,。但是,，患者的心臟是否缺血，通過冠狀動脈造影常常是無法判斷的,。即使有較嚴(yán)重的冠狀動脈狹窄,，也不一定會造成心肌缺血。

打個比方,，麥田里常用引水渠為麥苗進(jìn)行定期供水,，維持麥苗生長。如果水渠管道出現(xiàn)了部分堵塞,，水仍然可以繼續(xù)流入麥田,，維持麥苗的生長，這時(shí)就無須進(jìn)行管道疏通,；只有管道堵得非常嚴(yán)重時(shí),，麥田才會因供水不足而逐漸萎靡直至旱死。換句話說,，我們治療的目的是要保證心肌供血充沛,，即便冠狀動脈出現(xiàn)狹窄，若未出現(xiàn)心肌缺血,，就無需進(jìn)行介入治療擴(kuò)開血管,。當(dāng)患者表現(xiàn)中、重度的心肌缺血時(shí),，醫(yī)生才應(yīng)采取介入治療對血管進(jìn)行“修理”,。

2018年國際上有學(xué)者對冠心病診斷流程的重要性進(jìn)行過研究。結(jié)果顯示,，如果不通過心肌血流灌注顯像進(jìn)行心肌缺血評估,，直接進(jìn)行冠脈造影檢查，進(jìn)而進(jìn)行心臟支架等介入治療,，與正常流程下（先進(jìn)行核素心肌灌注顯像）的冠心病治療相比,，心臟支架使用量增加了4倍，心肌梗死的發(fā)生率也隨之增加了4倍,，而隨后引起的心臟死亡病例增加了2倍,。

著名心血管病專家高潤霖院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員韓雅玲院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前任主任委員葛均波院士等專家均在不同場合呼吁,，對穩(wěn)定性冠心病患者要先用無創(chuàng)的方法,，然后再用有創(chuàng)的方法進(jìn)行診療，這也是心血管高級別專家的共識,。兩個學(xué)會聯(lián)合推出《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》的根本原因也是在此,。希望通過規(guī)范化冠心病診療過程，為不同階段不同程度的冠心病患者提供最優(yōu)的診療方案,，使廣大患者受益,。

指南的落地還需醫(yī)患認(rèn)識、醫(yī)保助力

提出標(biāo)準(zhǔn)指南只是走好了冠心病診療標(biāo)準(zhǔn)化的第一步,，接下來還需通過各種方式,，讓更多的醫(yī)生認(rèn)識、理解指南,，將指南付諸于實(shí)際,。

在中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會與GE藥業(yè)共同開展MI影論壇中，上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉教授,、阜外醫(yī)院方緯教授等專家通過網(wǎng)絡(luò)直播的方式,，為各位醫(yī)生帶來了以“心肌核素顯像臨床價(jià)值”為主題的精彩演講，總共有近34,000名觀眾觀看了此次論壇,。不過,，僅是醫(yī)生端的宣傳仍然不夠，我們還需要醫(yī)保部門予以幫助,，從根本上為冠心病患者能夠得到精準(zhǔn)診療解決最后一公里的問題,。

從美國和中國臺灣的情況看，之所以患者愿意去做心肌灌注顯像,，首先是因?yàn)橥ㄟ^這個檢查,，可幫助醫(yī)生決定是應(yīng)該用藥物治療還是行介入治療，其次是因?yàn)樵谶@些地區(qū)的醫(yī)保政策之中,，規(guī)定了在患者進(jìn)行有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療前,，必須進(jìn)行心肌缺血的評估，否則將喪失醫(yī)保支付資格,。通過醫(yī)保的限制,，保證了患者能夠先無創(chuàng)、再有創(chuàng)的循序進(jìn)行必要的有價(jià)值的診療,，限制了過度診療,，保障了患者的權(quán)益，同時(shí)節(jié)省了大量的醫(yī)保支出,。

另一方面，我們也需要注重向公眾灌輸正確的核醫(yī)學(xué)認(rèn)識。蘇聯(lián)切爾諾貝利核泄漏,、日本福島核電站核泄漏事件都為公眾在真正了解核醫(yī)學(xué)前便蒙上一了層陰影,，公眾談“核”色變，總以為核醫(yī)學(xué)射線會帶來危害,。其實(shí),，核醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最重要的組成部分，使用少量的射線,，在腫瘤診斷和鑒別診斷,、腫瘤分期、療效評估,、預(yù)后判斷,、放療部位的精準(zhǔn)選擇及指導(dǎo)臨床選擇治療方案等方面有著不可替代的作用；在心血管疾病的應(yīng)用中,，是評價(jià)心肌活力的“金標(biāo)準(zhǔn)”,，更是評價(jià)心肌缺血的“金標(biāo)準(zhǔn)”；核醫(yī)學(xué)在分子影像,、精準(zhǔn)診療中發(fā)揮著不可替代的重要作用,。用核醫(yī)學(xué)診療方法使千千萬萬的患者解除了痛苦、獲得了新生,。核醫(yī)學(xué)射線的輻射量均經(jīng)嚴(yán)格控制,、符合國內(nèi)外安全標(biāo)準(zhǔn)，必要的情況下,，孕婦使用都是安全的,。隨著科技進(jìn)步，業(yè)內(nèi)使用的設(shè)備均考慮到進(jìn)一步減少放射性用量的問題,，如專門用于心臟顯像的CZT-SPECT及D-SPECT等,。

心臟核醫(yī)學(xué)未來如何發(fā)展？

總的來說,，如果我們能夠普及“核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南”知識,，幫助全國各地醫(yī)生進(jìn)一步認(rèn)識有創(chuàng)診療前進(jìn)行心肌缺血評估的重要性，將對推動冠心病診療流程規(guī)范化起到重要作用,。

那么,，這條路具體應(yīng)該怎么走？我們或許可以從以下五個方面著手努力,。

第一：進(jìn)一步推廣核素心肌顯像臨床指南,，只有讓更多醫(yī)生了解、認(rèn)識這一指南,，規(guī)范化的流程才能從紙上轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí),。

第二，通過網(wǎng)絡(luò)、線下等方式開展更多核素心肌顯像相關(guān)課程,。很多非標(biāo)準(zhǔn)化的診療實(shí)際來源于醫(yī)生對于病癥認(rèn)識的不充分,，所以，我們需要通過更多渠道向醫(yī)生們提供這些知識,，提高我國醫(yī)療體系整體素質(zhì),。

第三，積極與醫(yī)保部門溝通,，爭取得到相關(guān)政策支持,，從根本上來解決問題。

第四,，國家應(yīng)建立更多的核醫(yī)學(xué)科室,。我國現(xiàn)在擁有約2500家三級醫(yī)院，10000家二級醫(yī)院,，卻僅有1000家醫(yī)院擁有核醫(yī)學(xué)科（美國有10000多家,，150張床位以上的醫(yī)院必須要建立核醫(yī)學(xué)科室），科室的數(shù)量遠(yuǎn)達(dá)不到我國臨床需要,，致使有相當(dāng)一部分患者得不到及時(shí)的精準(zhǔn)診療,，與全球第二大經(jīng)濟(jì)體嚴(yán)重不匹配。所以,，更多醫(yī)院應(yīng)建立核醫(yī)學(xué)科,，開展相關(guān)工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù),。

第五,，推動相關(guān)藥械研發(fā)。當(dāng)前階段,，我國藥械種類還與海外存在一定差距,，用于心肌灌注顯像的藥物非常單一，設(shè)備種類也極其有限,，這需要各界研究人員的共同努力,。

冠心病診斷流程的規(guī)范化建設(shè)并非易事，指南也非十全十美,。未來,，希望醫(yī)療界、學(xué)術(shù)界,、工業(yè)界的各界同仁齊心協(xié)力,，共同推動該項(xiàng)工作。

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