4月17日，人民日報客戶端新媒體平臺“人民號”中的“新聞眼”以《李思進教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準診療中的重要作用》為題發(fā)表了我校校長李思進教授的文章，他在文章中表達了“規(guī)范冠心病診療流程，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用，為臨床醫(yī)生選擇更精準的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規(guī)范”的觀點。

（圖文/李慧慧）

全文如下：

李思進教授：核醫(yī)學(xué)在冠心病精準診療中的重要作用

前言：美國每年大約有800萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查，中國臺灣地區(qū)每年有15萬人次接受該項檢查，而內(nèi)地14億人口，每年卻只有10萬人次接受心臟核醫(yī)學(xué)檢查。怎樣能讓國內(nèi)的相關(guān)心臟疾病患者也能及時得到精準的診斷和治療？

據(jù)《中國心血管病報告2018》，我國冠心病患病人數(shù)約為1100萬，這一數(shù)字正繼續(xù)逐年上升，絲毫沒有下降的趨勢。

龐大的數(shù)字不僅為患者家庭帶來極大的痛苦及難以承受的開支，也為國家醫(yī)保支出增加巨大壓力。如果我們能對冠心病患者進行及時精準診斷，繼而使其得到精準的治療，患者可能會收獲一個更為健康的心臟，后續(xù)高額的開支也將因此避免。

但在臨床實踐中，處理這一病癥的流程仍然存在值得改進的空間。

就這一問題，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會主任委員、山西醫(yī)科大學(xué)校長李思進教授表示：冠心病診療需要解剖學(xué)和功能學(xué)相互結(jié)合，但由于缺乏廣泛共識，我國冠心病整體診療趨勢呈現(xiàn)重“有創(chuàng)”、輕“無創(chuàng)”的現(xiàn)象，這就帶來了過度診斷和過度治療問題，使一部分冠心病患者接受了不必要的有創(chuàng)性檢查和治療，不但未從中獲益，反而造成了更多的傷痛，也為醫(yī)保支付帶來額外壓力。

基于這一現(xiàn)狀，中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會聯(lián)合編寫的《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》發(fā)表于《中華心血管病雜志》2019年第7期，希望能夠通過這一指南，規(guī)范冠心病診療流程，推動核素心肌灌注顯像在臨床的合理應(yīng)用，為臨床醫(yī)生選擇更精準的治療方案提供必要的信息，使冠心病診療愈加規(guī)范，造福于廣大患者。

核素心肌灌注顯像是診斷冠心病心肌缺血的“金標準”

心肌灌注顯像是國際上公認的診斷冠心病心肌缺血最可靠的無創(chuàng)性檢測方法，其原理是正常或有功能的心肌細胞可以選擇性攝取某些核素或其標記化合物，攝取量的多少與心肌血流量呈正相關(guān)。因此，給患者靜脈注射相應(yīng)的核素或其標記化合物作為顯影劑，正常或有功能的心肌攝取顯影，而壞死心肌及缺血心肌不顯影或顯影變淡，應(yīng)用核醫(yī)學(xué)設(shè)備進行顯像，即可反映心肌的血流灌注情況，有無心肌缺血及缺血的部位、范圍和嚴重程度。大量臨床研究表明，即使有冠狀動脈狹窄，如果核素心肌灌注顯像顯示心肌血流灌注正常或只有輕度心肌缺血，則患者不需要進行有創(chuàng)的冠狀動脈造影檢查，更不需要進行介入（放支架）治療，否則患者不但不會受益，還會增加死亡風(fēng)險和心肌梗死的風(fēng)險；如果顯像證實有中度或重度心肌缺血，病人進行冠狀動脈造影和介入治療才會從中受益。然而，很多醫(yī)生對心肌血流灌注顯像技術(shù)認識不足，從而使一部分患者接受了過度的有創(chuàng)檢查和治療。

冠狀動脈造影是診斷冠心病的重要方法

冠脈造影是常用的冠心病有創(chuàng)診斷手段，通過上肢或下肢動脈把一個導(dǎo)管插入左或右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈顯影，從而獲得冠狀動脈的解剖學(xué)影象，醫(yī)生可根據(jù)造影圖像分析冠狀動脈是否存在狹窄、狹窄的程度、部位和范圍。但是，患者的心臟是否缺血，通過冠狀動脈造影常常是無法判斷的。即使有較嚴重的冠狀動脈狹窄，也不一定會造成心肌缺血。

打個比方，麥田里常用引水渠為麥苗進行定期供水，維持麥苗生長。如果水渠管道出現(xiàn)了部分堵塞，水仍然可以繼續(xù)流入麥田，維持麥苗的生長，這時就無須進行管道疏通；只有管道堵得非常嚴重時，麥田才會因供水不足而逐漸萎靡直至旱死。換句話說，我們治療的目的是要保證心肌供血充沛，即便冠狀動脈出現(xiàn)狹窄，若未出現(xiàn)心肌缺血，就無需進行介入治療擴開血管。當(dāng)患者表現(xiàn)中、重度的心肌缺血時，醫(yī)生才應(yīng)采取介入治療對血管進行“修理”。

2018年國際上有學(xué)者對冠心病診斷流程的重要性進行過研究。結(jié)果顯示，如果不通過心肌血流灌注顯像進行心肌缺血評估，直接進行冠脈造影檢查，進而進行心臟支架等介入治療，與正常流程下（先進行核素心肌灌注顯像）的冠心病治療相比，心臟支架使用量增加了4倍，心肌梗死的發(fā)生率也隨之增加了4倍，而隨后引起的心臟死亡病例增加了2倍。

著名心血管病專家高潤霖院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員韓雅玲院士、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前任主任委員葛均波院士等專家均在不同場合呼吁，對穩(wěn)定性冠心病患者要先用無創(chuàng)的方法，然后再用有創(chuàng)的方法進行診療，這也是心血管高級別專家的共識。兩個學(xué)會聯(lián)合推出《核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南》的根本原因也是在此。希望通過規(guī)范化冠心病診療過程，為不同階段不同程度的冠心病患者提供最優(yōu)的診療方案，使廣大患者受益。

指南的落地還需醫(yī)患認識、醫(yī)保助力

提出標準指南只是走好了冠心病診療標準化的第一步，接下來還需通過各種方式，讓更多的醫(yī)生認識、理解指南，將指南付諸于實際。

在中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會與GE藥業(yè)共同開展MI影論壇中，上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉教授、阜外醫(yī)院方緯教授等專家通過網(wǎng)絡(luò)直播的方式，為各位醫(yī)生帶來了以“心肌核素顯像臨床價值”為主題的精彩演講，總共有近34,000名觀眾觀看了此次論壇。不過，僅是醫(yī)生端的宣傳仍然不夠，我們還需要醫(yī)保部門予以幫助，從根本上為冠心病患者能夠得到精準診療解決最后一公里的問題。

從美國和中國臺灣的情況看，之所以患者愿意去做心肌灌注顯像，首先是因為通過這個檢查，可幫助醫(yī)生決定是應(yīng)該用藥物治療還是行介入治療，其次是因為在這些地區(qū)的醫(yī)保政策之中，規(guī)定了在患者進行有創(chuàng)檢查和有創(chuàng)治療前，必須進行心肌缺血的評估，否則將喪失醫(yī)保支付資格。通過醫(yī)保的限制，保證了患者能夠先無創(chuàng)、再有創(chuàng)的循序進行必要的有價值的診療，限制了過度診療，保障了患者的權(quán)益，同時節(jié)省了大量的醫(yī)保支出。

另一方面，我們也需要注重向公眾灌輸正確的核醫(yī)學(xué)認識。蘇聯(lián)切爾諾貝利核泄漏、日本福島核電站核泄漏事件都為公眾在真正了解核醫(yī)學(xué)前便蒙上一了層陰影，公眾談“核”色變，總以為核醫(yī)學(xué)射線會帶來危害。其實，核醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中最重要的組成部分，使用少量的射線，在腫瘤診斷和鑒別診斷、腫瘤分期、療效評估、預(yù)后判斷、放療部位的精準選擇及指導(dǎo)臨床選擇治療方案等方面有著不可替代的作用；在心血管疾病的應(yīng)用中，是評價心肌活力的“金標準”，更是評價心肌缺血的“金標準”；核醫(yī)學(xué)在分子影像、精準診療中發(fā)揮著不可替代的重要作用。用核醫(yī)學(xué)診療方法使千千萬萬的患者解除了痛苦、獲得了新生。核醫(yī)學(xué)射線的輻射量均經(jīng)嚴格控制、符合國內(nèi)外安全標準，必要的情況下，孕婦使用都是安全的。隨著科技進步，業(yè)內(nèi)使用的設(shè)備均考慮到進一步減少放射性用量的問題，如專門用于心臟顯像的CZT-SPECT及D-SPECT等。

心臟核醫(yī)學(xué)未來如何發(fā)展？

總的來說，如果我們能夠普及“核素心肌顯像臨床應(yīng)用指南”知識，幫助全國各地醫(yī)生進一步認識有創(chuàng)診療前進行心肌缺血評估的重要性，將對推動冠心病診療流程規(guī)范化起到重要作用。

那么，這條路具體應(yīng)該怎么走？我們或許可以從以下五個方面著手努力。

第一：進一步推廣核素心肌顯像臨床指南，只有讓更多醫(yī)生了解、認識這一指南，規(guī)范化的流程才能從紙上轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實。

第二，通過網(wǎng)絡(luò)、線下等方式開展更多核素心肌顯像相關(guān)課程。很多非標準化的診療實際來源于醫(yī)生對于病癥認識的不充分，所以，我們需要通過更多渠道向醫(yī)生們提供這些知識，提高我國醫(yī)療體系整體素質(zhì)。

第三，積極與醫(yī)保部門溝通，爭取得到相關(guān)政策支持，從根本上來解決問題。

第四，國家應(yīng)建立更多的核醫(yī)學(xué)科室。我國現(xiàn)在擁有約2500家三級醫(yī)院，10000家二級醫(yī)院，卻僅有1000家醫(yī)院擁有核醫(yī)學(xué)科（美國有10000多家，150張床位以上的醫(yī)院必須要建立核醫(yī)學(xué)科室），科室的數(shù)量遠達不到我國臨床需要，致使有相當(dāng)一部分患者得不到及時的精準診療，與全球第二大經(jīng)濟體嚴重不匹配。所以，更多醫(yī)院應(yīng)建立核醫(yī)學(xué)科，開展相關(guān)工作，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

第五，推動相關(guān)藥械研發(fā)。當(dāng)前階段，我國藥械種類還與海外存在一定差距，用于心肌灌注顯像的藥物非常單一，設(shè)備種類也極其有限，這需要各界研究人員的共同努力。

冠心病診斷流程的規(guī)范化建設(shè)并非易事，指南也非十全十美。未來，希望醫(yī)療界、學(xué)術(shù)界、工業(yè)界的各界同仁齊心協(xié)力，共同推動該項工作。

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