特發(fā)性黃斑裂孔手術前后黃斑區(qū)微結構及血流灌注與視功能關系的研究
特發(fā)性黃斑裂孔（Idiopathic Macular Hole, IMH）是指原因不明的黃斑中心凹的全層神經(jīng)上皮層的缺失,，是一種常見于老年女性的視功能異常疾病 ,。它的發(fā)病機制至今未完全明確，最初是從機械力學角度的研究,，研究認為其發(fā)病機制主要是由于玻璃體對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的前后方向的牽引力所引起的,，但是隨著研究的進一步深入，發(fā)現(xiàn)此假想與臨床中的實際現(xiàn)象并不完全相符,。后來經(jīng)過Gass不斷的臨床研究,，又提出了一個目前被學界廣泛認可新的觀點，即認為特發(fā)性黃斑裂孔的重要發(fā)病機制是由于后極部玻璃體及內界膜對黃斑區(qū)視網(wǎng)膜切線方向的牽引力,，是其主要發(fā)病原因,。隨著學者們對IMH的進一步深入及多角度的研究，發(fā)現(xiàn)有一部分患者在已經(jīng)切除玻璃體及剝除內界膜組織的情況下,，又再一次出現(xiàn)了黃斑裂孔,，這種現(xiàn)象就提示我們在Gass理論之外（即牽引力）,，還可能存在著影響黃斑裂孔發(fā)生的其他影響因素。黃斑中心凹作為視功能最重要的部位,，其位于視網(wǎng)膜后極部黃斑區(qū),，視網(wǎng)膜的毛細血管網(wǎng)到此形成拱環(huán)折回，循環(huán)末梢形成相對缺血區(qū)域,，我們稱其為中心凹無血管區(qū)（FAZ）,。而該區(qū)域下方的脈絡膜毛細血管的血液供應非常強大，且流速較快,，管徑粗大,。黃斑裂孔術后隨著裂孔的解剖愈合，黃斑區(qū)微結構將如何修復,，且與視功能恢復的相關性也是現(xiàn)今研究的熱點,，也是我們眼科醫(yī)生所迫切想要了解的內容。本研究主要對特發(fā)性黃斑裂孔眼,，術后裂孔的解剖閉合情況,，黃斑區(qū)微結構橢圓體帶的愈合情況做了研究，以及各個參數(shù)與視功能恢復的相關性,，并用多焦ERG(mfERG)驗證隨著視網(wǎng)膜解剖結構的恢復,，視功能的恢復情況又如何？同時在形態(tài)學及功能學的研究基礎上,，深入研究了特發(fā)性黃斑裂孔眼術前術后各時間點的視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流灌注動態(tài)變化以及脈絡膜的厚度變化,，探討視網(wǎng)膜和脈絡膜的血流循環(huán)對特發(fā)性黃斑裂孔形成和愈合的影響，為深入理解特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生發(fā)展機制提供理論依據(jù),，尋找影響特發(fā)性黃斑裂孔術后恢復的相關因子,；對特發(fā)性黃斑裂孔眼與對側眼及正常眼的相關指標進行比較，對特發(fā)性黃斑裂孔的發(fā)生發(fā)展提出一些預測指標,。
此研究為前瞻性的臨床對照研究,，入組為在2020年1月至2021年12月期間，在山西省眼科醫(yī)院確診并接受手術治療的單眼IMH患者,，納入IMH 眼25例25眼，對側眼25例做為健眼組,。另外正常對照組選擇年齡,、性別及基線視力等條件相匹配的正常健康人30例30只眼。所有患者均行LogMAR最佳矯正視力檢查,、非接觸眼壓計眼壓測量,、拓普康裂隙燈眼前節(jié)檢查、VOLK前置鏡眼底檢查,、光學斷層掃描（Optical Coherence Tomography OCT）檢查,、光學斷層掃描血管造影術（Optical Coherence Tomography angiography OCTA）檢查,、多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）檢查以及頻域相干光斷層增強成像（EDI-OCT）等檢查。本研究測量獲取以的參數(shù)：①視力：ETDRS視力表測量LogMAR最佳矯正視力 (LogMAR BCVA),；②頻域相干光斷層增強成像技術(enhanced-depth imaging spectral-domain optical coherence tomography, EDI-OCT)測量中小凹脈絡膜厚度（SFCT）,；③頻域OCT測量的相關參數(shù)：特發(fā)性黃斑裂孔的孔徑大小，術后裂孔閉合情況（U型閉合或V 型閉合）,，視網(wǎng)膜橢圓體帶缺失直徑(DEZA),，視網(wǎng)膜淺層血流密度（SRBFD），脈絡膜血流密度(CBFD)以及脈絡膜血流面積（CBFA）,；④多焦視網(wǎng)膜電圖（mfERG）檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜的功能,，測量mfERG 1-5環(huán)的振幅密度及延遲時間。IMH組行玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝除術,，根據(jù)裂孔大小行玻璃體腔填充物（C3F8或硅油）填充,。分析術前及術后一個月，三個月及六個月的各參數(shù)的變化情況以及與視功能的相關性,，并將IMH組與健眼組,、正常對照組數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用EXCEL（Microsoft Corp,，Redmond,，WA，USA）錄入原始數(shù)據(jù),，統(tǒng)計分析采用SPSS（23.0版,，Inc，Chicago,，IL,，USA）統(tǒng)計分析軟件。所有特發(fā)性黃斑裂孔眼均經(jīng)玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝除手術,，術后6個月觀察,，25例特發(fā)性黃斑裂孔眼裂孔均閉合，其中16只眼（64%）U型閉合,，9只眼(36%)V型閉合,。IMH組手術后一個月、三個月及六個月的LogMAR BCVA均顯著高于手術前,，差異具有統(tǒng)計學意義（F=9.018,，P<0.01）。與術前相比,，特發(fā)性黃斑裂孔組術后所有時間點的橢圓體帶缺失直徑范圍較術前均減少,，差異具有統(tǒng)計學意義（F=50.904，P<0.01）,；Pearson相關分析顯示,，術前和術后6個月,，logMAR BCVA與橢圓體帶缺失直徑范圍呈正相關（r=0.076，0.083,，P<0.05）,；與正常組相比，IMH組的mfERG的延遲時間（第1環(huán)除外）均延長,，所有環(huán)的振幅密度均降低（均P<0.05）,。術后1 個月、3個月及6個月,，IMH組mfERG的第2環(huán)和第5環(huán)延遲時間均較術前明顯減少（均P<0.05）,，第1環(huán)、第3環(huán),、第4環(huán)及第5環(huán)的振幅密度均顯著增加,。術后6個月mfERG的平均延遲時間與logMAR視力呈負相關性（r=-0.89，P=0.043）,。特發(fā)性黃斑裂孔術前mfERG的第二,、三環(huán)及第四環(huán)的延遲時間（r=0.46，-0.61,，0.47,；P=0.043，0.004,，0.037）及術后6個月第三環(huán)的延遲時間與黃斑裂孔大小具有相關性（r=-0.50,，P=0.029）。特發(fā)性黃斑裂孔的術前視網(wǎng)膜淺層血流密度與脈絡膜血流密度低于正常組,，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),，且對側眼的視網(wǎng)膜淺層血流密度也低于正常組，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.038),。特發(fā)性黃斑裂孔術后的淺層視網(wǎng)膜血流密度與脈絡膜血流密度均較術前有所提高,，差異具有統(tǒng)計學意義(P < 0.05)。特發(fā)性黃斑裂孔組的脈絡膜血流密度在術后6個月與LogMAR最佳矯正視力（BCVA）呈負相關,，對側眼的脈絡膜血流密度與LogMAR BCVA也呈負相關,。特發(fā)性黃斑裂孔組術前術后淺層視網(wǎng)膜血流密度與脈絡膜血流密度與黃斑裂孔直徑大小均無相關性。而IMH組術前和術后6個月,，logMAR BCVA與脈絡膜血管面積不具有相關性（P>0.05）,；IMH組術前脈絡膜血管面積與橢圓體帶缺失直徑范圍呈負相關（r=-0.493，P<0.05）,；IMH組logMAR BCVA與術前、術后1個月,、3個月和6個月的脈絡膜厚度無關（P>0.05）,。重復ANOVA分析的測量結果表明,，IMH患眼術前術后所有時間點的脈絡膜厚度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。
圖1 特發(fā)性黃斑裂孔眼底彩照
圖2 特發(fā)性黃斑裂孔OCT圖
圖3 視網(wǎng)膜淺層血流密度
圖4 脈絡膜血流面積
玻璃體切除聯(lián)合內界膜剝除術,，目前是特發(fā)性黃斑裂孔愈合的有效的治療方法,。IMH術后，橢圓體帶的缺失直徑范圍也明顯縮小,，說明視網(wǎng)膜結構較術前有所恢復,；隨著黃斑裂孔的閉合,mfERG的振幅密度提高以及延遲時間顯著減少，顯示出不同程度的恢復,，這表明黃斑視網(wǎng)膜功能得到不同程度的恢復,。特發(fā)性黃斑裂孔玻璃體切除術后視網(wǎng)膜淺層血流密度和脈絡膜血流密度均顯著增加，這表明玻璃體切除術后視網(wǎng)膜和脈絡膜的血供部分恢復,；術前脈絡膜的血流面積與橢圓體帶的缺失范圍直徑呈負相關性,，說明橢圓體帶的缺失范圍直徑越大，脈絡膜的血供相對越差,。本研究同時發(fā)現(xiàn)對側眼mfERG所有環(huán)的延遲時間均顯著延長,，視網(wǎng)膜功能受到一定程度的損傷，同時對側眼的淺層視網(wǎng)膜血流密度也低于正常組,，所以在后續(xù)的臨床工作中,，我們應該警惕對側眼黃斑裂孔的發(fā)生，提早預防,，盡早給予一些干預治療,。
